Mi Visión de la Psicoterapia

Considero mi aproximación a la Psicoterapia dentro de un Enfoque Orgánico e Integrador. El uso que hago aquí del término "Orgánico", es arbitrario. Con ello quiero hacer referencia a la importancia primordial de que como psicoterapeutas, hagamos nuestro trabajo en unas buenas condiciones. Cuidando de nuestra salud física y mental, y de las condiciones "adecuadas" con las que conformamos el setting pscioterapéutico: actitud despierta, niveles de estrés aceptables en nuestra jornada de trabajo, autenticidad en la relación terapéutica, adhesión no dogmática a enfoques limitantes o reduccionistas, respeto ético, aceptación, no enjuiciamiento y cuidado del paciente.

Enfoque Integrador: asumiendo que las diferentes escuelas y modelos psicoterapéuticos son valiosos y complementables. Profesionalmente, el Psicoanálisis Relacional y el modelo Existencial conforman la base de mi enfoque Integrador, junto con la incorporación de técnicas basadas en terapias de Tercera Generación (ACT, Atención Plena). Podrá ahondar suficientemente en estos enfoques en las secciones temáticas correspondientes.

La integración de estos enfoques se torna más clara en el momento de trasladarla a la práctica clínica: Siguiendo a G. Gabbard, podríamos decir que existe un continuum que va desde la psicoterapia "de apoyo" (aquella que sostiene al paciente, refuerza sus mecanismos de defensa, y enfoca todas las intervenciones del terapeuta hacia el refuerzo y la validación empática de la experiencia interna del paciente) a la psicoterapia "expresiva" (aquella que confronta al paciente, se abre al auto-conocimiento y al auto-descubrimiento, como al desarrollo y profundización del self histórico, individual y relacional del paciente).

Que el proceso de psicoterapia se incline más hacia un lado u otro del continuum psicoterapia de apoyo-expresiva dependerá de las necesidades y del "momento" del paciente, así como de la fase de la psicoterapia en las que nos encontrémos.

"LAS FASES por las que transitamos en el proceso de psicoterapia"

Las Fases que describo a continuación son orientativas y, obviamente, no son lineales, sino que pueden producirse avances, retrocesos y/o encabalgamientos entre ellas, pero sin duda, nos ayudan a esbozar una comprensión práctica del proceso de terapia:

1. Fase de estabilización - regulación y -re-estructuración- del paciente:

En muchas ocasiones los pacientes llegan a consulta "dis-regulados". Manifestando diferentes cuadros clínicos y sintomatología muy incapacitante, como una pérdida importante de hábitos adecuados y una pérdida o ausencia de una estructura y orden para con el día a día. Esta pérdida de estructura puede abarcar desde aspectos primarios a aspectos más abarcativos de las dimensiones personales: ausencia de proyectos vitales, ausencia de áreas de gratificación o competencia, difusión de la propia identidad, aislamiento, reactividad emocional intensa, evitación experiencial, dependencia, dificultades en el proceso diferenciación psicológica, etc.

Técnicas y Actitudes Terapéuticas a emplear en esta fase: Psicoterapia de Apoyo.

Sesiones frecuentes y cercanas en el tiempo. Escucha activa, validación empática, aceptación incondicional. Evaluación psicológica exhaustiva. Valorar necesidad de incorporar o revisar tratamiento farmacológico. Ir construyendo junto con el paciente una narrativa que ayude a formular una comprensión de la naturaleza del problema. Técnicas de relajación, fortalecimiento del yo, sencillas meditaciones guiadas (basadas en P. Tercera Generación e Hipnosis) pueden ser útiles en estas fases.

2. Fase de auto-descubrimiento, profundización y desarrollos:

Todas las personas, sin excepción, podemos ampliar nuestro propio conocimiento de nosotros mismos. Comprender mejor:

- La forma en la que nuestra historia personal y nuestras vivencias pasadas han contribuído a nuestras particularidades actuales.

- El modo en el que participamos en nuestras relaciones. Puntos ciegos: aspectos que las personas que nos rodean perciben en nosotros, y que permanecen por fuera de nuestra consciencia.

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"Ser completamente honesto con uno mismo es un buen ejercicio" (S.Freud)

"No se producirá un cambio positivo en tu vida mientras te sigas aferrando a la idea de que la razón por la cual no vives bien, está fuera de ti" (I.Yalom)

Todos podemos incorporar y descubrir nuevos recursos a nuestros conocimientos y herramientas emocionales. Paradójicamente, cuanto más sanos-estables-atentos estamos, mejor aprendemos. Por ello en esta fase de la psicoterapia, disfrutando presumiblemente de una cierta estabilización en el paciente, podemos acercarle a otros retos en el proceso de psicoterapia. Evidentemente, respetando siempre,las necesidades, inquietudes y motivaciones del paciente.

Muchas veces, cuando la persona ha resuelto ciertos conflictos, paliado ciertos síntomas y se ha reajustado, decidimos finalizar la psicoterapia. En otros casos, la persona acepta la oportunidad y el reto de profundizar hacia un mayor auto-descubrimiento y desarrollo.

Se tornan especialmente útiles las siguientes aproximaciones terapéuticas en esta fase: Psicoterapia expresiva.

Empleo y uso de la interpretación. Desenredo del interjuego relacional paciente-terapéuta, análisis de la transferencia, la autenticidad del terapeuta como medio para la comprensión de la matriz relacional en el "aquí y ahora" de la sesión. Psicoterapia de grupo (ver criterios de inclusión en el apartado "grupos de interacción"). En algunos casos, dependiendo de las inquitudes del paciente - profundización en enseñanzas sobre la Atención Plena y otros recursos de auto-regulación y manejo emocional basados en "psic. tercera generación" (ver apartado "grupos de auto-regulación" en esta web). Dependiendo de las necesidades del paciente, incorporación a la conversación terapéutica de elementos existenciales tales como la revisión sobre -el sentido y propósitos de la propia vida - las prioridades - los valores personales - la muerte y la transitoreidad de nuestra existencia - nuestras actitudes ante la enfermedad y el sufrimiento, la inexorable responsabilidad hacia nuestras propias circunstancias, el temor ante nuestra propia libertad de elección.

3. Fase de terminación: Supone el final del proceso de psicoterapia. En condiciones ideales, frecuentemente no disponibles, paciente y terapeuta realizan "un cierre", realizando un repaso juntos del recorrido realizado. Esto permite observar la evolución de la persona del paciente en sus diferentes dimensiones (sintomatológica, interpersonal, etc) y realizar una integración de lo trabajado. Este proceso de cierre, integración y elaboración, también pueden incluir los aspectos transferenciales y relacionales entre las personas del -paciente y el terapeuta-. En ocasiones puede haber un seguimiento posterior.

"quien solamente busca la salida no comprende el laberinto, y aunque la encuentre, habrá salido sin haberlo entendido" (José Bergamín)

La PSICOTERAPIA es un arte, pero no un arte al azar, sino un conjunto de factores identificables y valorables en cuanto a su influencia sobre el resultado final. Factores que juntos, crean las condiciones adecuadas para que los cambios se produzcan en la terapeutica de un paciente.

Existen en esencia 3 ideas centrales, que representan, en mi opinión, mitos, falsas creencias o presupuestos erróneos y que tanto pacientes como terapeutas, debemos tener muy claros, de cara a comprender -qué es la psicoterapia-, -qué ocurre en ella- -cómo opera y contribuye a un valor terapéutico, de lo contrario, manejamos una visión distorsionada, infantilizante y desvirtuada que nos aleja de una práctica adecuada.

Los pacientes, y en ocasiones los propios terapeutas, cometen el error de sobreeestimar la idea de que es especialmente el terapeuta, "desde su magía", su "modelo de terapia infalible", y su talento sanador, quien debe obrar el milagro. Viéndose al paciente como alguien que se asigna a si mismo el pal milpel de quien va a recibir algo, pasivamente, a veces con una actitud expectante e idealizada sobre la sobreestimada capacidad del terapeuta; o al contrario, con una actitud hostil, pasiva, con brazos cruzados que expresa: "veámos que tiene este tipo para ofrecerme, o si solamente me va a sacar el dinero. Sin ninguna duda estas actitudes hacia la psicoterapia, derivarán en decepción, fracaso terapéutico o una psicoterapia insana.

Por el contrario: El terapeuta no nace con un don con que analizar y solucionar los problemas psicológicos de los demás. Se tiene que hacer a si mismo, se lo tiene que trabajar mucho y seguir trabajándolo durante toda su vida profesional. Es cierto que necesita, desde el principio, la motivación de querer implicarse en el bienestar psíquico de las personas, pero aunque esta motivación tal vez no sea tan común, no es suficiente sino un mero prerrequisito.

Al mismo tiempo, los diferentes enfoques de psicoterapia, tales como: psicoterapia psicoanalítica, cognitivo-conductual, sistémica, atención plena, terapias de tercera generación, humanistas, etc. En todos ellos existen formas distintas de ver al ser humano, de promover un trabajo terapeutico; diferentes técnicas ejercicios, diferentes focos de conversación con el paciente, etc. Pero todas ellas, sin excepción, albergan aspectos valiosisimos, aprovechables y dignos de ser integrados y puestos al servicio de cada paciente particular. Esto es un enfoque integrativo de la psicoterapia.

La investigación reciente, tras un análisis continuado de los factores comunes en toda la familia de psicoterapias, parece concluir en que los aspectos compartidos por todas las terapias eficaces son cuatro:

Una relación de confianza y con contenido emocional con la persona que quiere ayudar.

Un entorno “sanador”.

Un esquema conceptual, que ofrece una explicación plausible de los síntomas del paciente y prescribe un procedimiento para su solución.

Un procedimiento que requiere la participación activa tanto del paciente como del terapeuta y que ambos consideran el medio para restaurar la salud.

La actitud del paciente y su participación activa en su proceso personal:

Para muchos terapeutas, nos es difícil aceptar el hecho de que, en cierto sentido, "los pacientes se curan a sí mismos". Sin embargo, la capacidad para "curarse a sí mismo" es el factor común más potente en psicoterapia. Como se comentó antes, la evidencia apunta a que todas las terapias consiguen una mejora parecida. Sin embargo, que haya una eficacia similar de todas las terapias no significa que el terapeuta pueda hacer lo que le dé la gana.

Para que la terapia sea eficaz tanto el terapeuta como el paciente deben tomar en serio sus propios roles, las técnicas y los modelos que están aplicando. Los “magos” con poderes especiales curativos son los pacientes.

En palabras de Campagne, los terapeutas "organizamos el escenario y servimos de asistentes que aportan las condiciones bajo las cuales la magia puede funcionar"
."Ayudamos a movilizar y enfocar la magia del cliente".

Por último, La relación terapéutica:

Según la explicación tradicional, esta relación puede tener efecto terapéutico por sí mismo. No está claro el mecanismo, pero en parte puede que tenga efecto por: - Ser una “experiencia emocional correctiva” (Alexander), así que tendría efecto curativo inherente por corregir contactos o "experiencias tóxicas" del pasado - Crear un ambiente que refuerza conductas más apropiadas sin perder identidad propia o someterse a otros - Crear nuevas oportunidades de aprendizaje -.

En la actualidad, se considera que la calidad de la relación es sólo un recurso más que soporta o enfoca los esfuerzos del cliente para curarse. Aporta un ambiente seguro para este fin. La relación es creada e interpretada por el paciente, subjetivamente, por ello que tanto su implicación como la(s) resistencia(s) son parámetros importantes.

No debe subestimarse pues, la implicación activa del paciente, incluso cuando parezca pasivo u ofreciendo resistencia. Hay evidencia de que el éxito terapéutico se correlaciona con la valoración de la relación por parte del paciente, más que la del terapeuta. Por tanto, no es el conocimiento o la habilidad del profesional lo que determina el éxito. El paciente percibe la empatía - parte importante de la alianza terapéutica – de forma diferencial: no es un concepto global e unidimensional y en consecuencia, el terapeuta, necesita orientarse sobre lo que le importa al paciente. Tipos de empatía: cognitiva, afectiva, de compartir, o nutritiva.

RESUMEN ASPECTOS FUNDAMENTALES

"Actitud Despierta" y "constante actualización" del proceso terapéutico.
Actitud innovadora y flexible para "facilitar un escenario terapéutico segun la psicopatología, la personalidad y la idiosincracia del paciente en particular".
Enfoque integrador: tomando lo que considero valioso de cada modelo psicoterapéutico y aprovechable, segun "la narrativa" de cada paciente.
Incorporar la dimensión personal-existencial a la psicoterapia.

Incorporar aspectos psicoeducativos: enseñando al paciente cómo funciona el proceso y garantizar su papel activo y responsabilidad en él.
Atención constante a la Alianza terapéutica, al vínculo transferencia, al desenredo de la "matriz relacional" (ver conceptos relacionales en el apartado "Psicoanálisis relacional" de esta web) y al trabajo terapéutico sobre el mismo.
La relación terapéutica, la comunicación "aqui y ahora" y la "cura por la palabra"; crean un contexto interpersonal donde la comprensión de los estados mentales se convierta en un foco.
Trabajando sobre un doble eje: pivotando entre la génesis del problema y la historia biográfica personal; y el "aquí y ahora", la conversación terapéutica y técnicas específicas.
Atención tanto a la dimensión biológica, psicológica e interpersonal, como también a las cuestiones específicamente humanas y existenciales; y sus interacciones.
Importante foco de atención dirigido hacia los aspectos motivacionales, inconscientes y del carácter, respecto de su participación tanto en la psicopatología del paciente y en la contribución a sus dificultades, como en el seno de la relación terapéutica.

BILIOGRAFÍA

Bleichmar, H. (1997) "Avences en Psicoterapia Psicoanalítica"

Campagne, D. (2014) "El terapeuta no nace, se hace" Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría.

Feixás, G. y Miro, M. (1998) "Aproximación a la Psicoterapia"

Frankl, V. (1946) "Psicoanálisis y existencialismo"

Freud, S. (2002) "Obras completas. Vol I"

Gabbard, G (1990) "Psiquiatría psicodinámica en la práctica clínica"

Kohut, H. "El análisis del self. El tratamiento psicoanalítico de los trastornos narcisistas de la personalidad"

Mitchell, S. (1988) "Conceptos relacionales en psicoanálisis. Una integración"

Othmer, S. y Othmer, E. (2002) "DSM-IV-tr La entrevista clínica. Fundamentos. Tomo I"

Rodríguez Vega, B. y Fernández Líria, A. (2001) "La práctica de la Psicoterapia. La construcción de narrativas terapéuticas"

Rogers, C. (1951) "Psicoterapia centrada en el cliente"

Safran, J y Muran, C. (2005) "La alianza terapéutica. Una guía para el tratamiento relacional"

Yalom, I. (1980) "Psicoterapia Existencial"